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　　“买健康险是为了防病◈★◈，没想到自己先被保险预防了◈★◈。”山西太原市读者李女士近日告诉记者◈★◈，她从2020年开始给自己和家人购买商业健康险◈★◈。她去年体检时发现肺部有个不到4毫米的结节◈★◈，今年续保时被告知不符合参保条件◈★◈。家里4岁的小朋友因为肺炎住过院◈★◈，也被拒保◈★◈。李女士换了几家公司◈★◈，均被告知凡体检有异样◈★◈、有结节就不能投保◈★◈，就算下了单◈★◈，将来也会拒赔◈★◈。李女士无奈地表示◈★◈：“保险公司欢迎的是完全健康的群体做错一题做一次TXT◈★◈。每年续保都要重做健康告知◈★◈，不断筛掉非健康体◈★◈。”

　　李女士的遭遇并非个案◈★◈，记者发现◈★◈，健康险产品普遍存在“保健康不保非标体”“保短期不保长期”等错配现象◈★◈，结节和体检异常已成为商业健康险拒赔的重要理由◈★◈。依据国家金融监管总局发布的数据◈★◈，2024年我国商业健康险保费收入接近1万亿元◈★◈。对外经济贸易大学保险学院教授王国军指出◈★◈，随着我国居民健康意识不断提升◈★◈，商业健康险连续三年保费收入未能突破万亿元大关◈★◈，正是供求不匹配造成◈★◈。

　　商业健康险产品的错配现象背后是数据不通的掣肘◈★◈。作为供给端◈★◈，一名不愿具名的保险公司中层管理人员告诉记者◈★◈，保险公司没有打通医疗机构和医保的数据◈★◈，无法精算定价和风险评估◈★◈。为了不出风险◈★◈，只能围绕健康人群和非老年群体开发产品◈★◈。“医保支付记录等数据有助于保险公司优化产品设计◈★◈、有效风控◈★◈。对患者来说◈★◈，提供病历等医疗机构数据◈★◈，可以提升保险公司的理赔效率◈★◈。更大一点说◈★◈，如果保险公司知晓更多医疗数据◈★◈，不仅健康险能覆盖到带病人群◈★◈，而且可以通过科技赋能实现千人千费◈★◈。”

　　王国军说◈★◈，数据不通是商业保险多年来的行业痛点◈★◈，严重影响商业保险补充医保◈★◈、降低患者自负压力的作用发挥◈★◈。2023年商业健康险总赔付支出仅占居民医疗费用7%左右◈★◈，约为基本医保2.4万亿元支出的零头◈★◈。

　　医疗数据属于敏感个人信息◈★◈，但并非禁区做错一题做一次TXT◈★◈。近年来深圳福田区政务服务和数据管理局联合深圳数据交易所◈★◈、福田卫生健康局等单位做错一题做一次TXT◈★◈，探索公共数据授权运营和个人数据授权相结合◈★◈，商业保险的核保理赔成本降低50%以上◈★◈，门诊理赔从2至3天缩短至平均30分钟◈★◈，住院理赔从10至20天缩短至1天◈★◈。

　　打通数据◈★◈，有助于改变长期“以医疗为中心”的健康体系◈★◈，形成预防为主◈★◈、防治结合拉斯维加斯游戏官网◈★◈、中西医并重的新格局◈★◈。浙江宁波鄞州区近年来探索医防融合做错一题做一次TXT做错一题做一次TXT◈★◈，整合全区医疗资源数据◈★◈。医疗机构通过数据筛查◈★◈、检测发现早期患者后◈★◈，纳入规范化管理◈★◈，构建起“病前主动防◈★◈，病中规范治◈★◈，病后科学管◈★◈，跟踪服务不间断”的一体化学科管理平台◈★◈。当地“鄞小医”人工智能辅助系统工作人员告诉记者◈★◈，在日常管理之外◈★◈，他们还向高血压◈★◈、糖尿病等慢性病患者推出营养◈★◈、运动拉斯维加斯游戏官网◈★◈、中医调理等个性化健康处方◈★◈，正在探索除财政投入外◈★◈，引入第三方有偿健康管理服务模式——这恰是商业健康险的应有之义◈★◈。

　　早在2019年原银保监会就出台健康险管理新规◈★◈，要求保费的20%要用于客户健康管理◈★◈，“但政策执行不理想◈★◈，线%的公司都很少◈★◈。”王国军认为◈★◈，即便拿出20%也是不够的◈★◈，目标值应该是80%至90%◈★◈，但这需要大健康产业体系形成闭环◈★◈。“‘保险+健康管理’在公平公正公开的前提下◈★◈，可以倒逼居民养成健康生活方式◈★◈。医保不赔的◈★◈，全部由健康险赔付◈★◈，但赔付比例要同居民健康管理挂钩◈★◈，如对日常配合健康监测和用药的慢性病患者◈★◈，即便将来出现并发症仍然全部报销◈★◈；不配合健康管理及用药的◈★◈，将来病情恶化◈★◈，则赔付比例降低30%至50%◈★◈。如此医保花钱少做错一题做一次TXT◈★◈，老百姓少得大病◈★◈，减少痛苦◈★◈。”王国军说◈★◈。

　　数据不通不仅“拖累”商业保险辅助医保控费◈★◈，而且造成大健康产业链路受阻◈★◈。清华大学中国经济思想与实践研究院院长李稻葵受访时表示◈★◈，健康是当下中国百姓◈★◈，尤其是中等收入群体最大的诉求◈★◈。大健康产业潜力巨大◈★◈，保守估计应占到我国GDP总量的10%以上◈★◈。目前许多潜在需求没有释放出来◈★◈。消费的重点在治疗上打转转◈★◈，应该把数据打通◈★◈，精准投放需求◈★◈、引导需求◈★◈、释放需求◈★◈，把预防性的消费还有康养的消费营造出来◈★◈，实现防大病◈★◈、扩内需以及医保可持续的多赢◈★◈。

　　鉴于大健康产业涉及医疗◈★◈、医保◈★◈、养老◈★◈、体育◈★◈、文旅◈★◈、数据等多部门◈★◈，专家建议以商业健康险辅助医保控费为抓手◈★◈，组织跨部门协作打通数据◈★◈，建立健康医疗大数据平台◈★◈，制定数据互联互通标准◈★◈，搭建大健康产业全国统一市场◈★◈，释放诊前◈★◈、诊中◈★◈、诊后全链条市场力量◈★◈。

　　中国人寿健康产业投资公司高级总监胡宏伟建议◈★◈，接入保险公司海量客群资源◈★◈，可解决大健康产业链企业上链拉斯维加斯游戏官网◈★◈、上平台的获客难题及流量和信任度问题◈★◈，同时满足中高收入群体对多样化就医和健康服务的需求◈★◈。

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