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　　日前ღ✿◈，国家金融监督管理总局下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》(以下简称《通知》)ღ✿◈，规范城市定制型商业医疗保险业务ღ✿◈，推动这一普惠性商业保险产品实现可持续发展ღ✿◈。城市定制型商业医疗险在业内俗称“惠民保”ღ✿◈，由保险公司依据《中华人民共和国保险法》市场化运作ღ✿◈，对于分散和转移健康风险ღ✿◈、减轻被保险人高额医疗费用负担具有重要意义和积极作用ღ✿◈。

　　近年来ღ✿◈，保险业围绕人民群众的优质医疗保障需求ღ✿◈，优化“惠民保”产品供给ღ✿◈，及时将医疗新技术ღ✿◈、新药品ღ✿◈、新器械应用纳入责任范围ღ✿◈，为人民群众提供覆盖广泛ღ✿◈、公平可得ღ✿◈、保费合理ღ✿◈、保障有效的保险服务ღ✿◈。

　　众惠财产相互保险社董事长李静认为ღ✿◈，“惠民保”作为基本医保的重要区域性补充ღ✿◈，在多层次医疗保障体系建设中承担着衔接基础保障与个性化需求的重要职能ღ✿◈，是连接基本医保与商业健康险的纽带ღ✿◈。“惠民保”在一定程度上缓解了公众面对高额医疗费用的负担ღ✿◈，有助于拓展保险的深度和广度ღ✿◈，也引导公众进一步关注商业保险ღ✿◈。因此ღ✿◈，规范发展的“惠民保”可提升保障体系韧性ღ✿◈，使医保基金更多聚焦基础托底功能ღ✿◈，形成“基本医疗保险广覆盖ღ✿◈、城市商业医疗险精准补充”的梯次保障架构ღ✿◈。

　　今年4月下旬ღ✿◈，2025年度上海“沪惠保”正式开启投保窗口ღ✿◈。作为全国参保人数规模最大的“惠民保”项目ღ✿◈，“沪惠保”4年累计参保人数已突破2600万人次ღ✿◈。截至2025年3月底ღ✿◈，累计赔付金额超22亿元ღ✿◈。与此同时ღ✿◈，“沪惠保”自推出以来不断升级理赔服务ღ✿◈。2024年升级主动理赔服务ღ✿◈，实现从客户自主索赔到主动理赔的便捷ღ✿◈，电子诊疗数据应用率从首年的65%进一步提升至90%ღ✿◈，平均结案时效优化至当天完成ღ✿◈。2024年“沪惠保”打通上海市质子重离子医院直赔服务ღ✿◈，缓解患者高额诊金垫付压力ღ✿◈，截至目前ღ✿◈，已为93名参保人提供约1630万元的垫付赔款ღ✿◈。

　　不过ღ✿◈，“惠民保”多为一年期产品ღ✿◈，需要逐年续保ღ✿◈。多位业内人士表示ღ✿◈，“惠民保”迭代迅速ღ✿◈，能够不断纳入新的保障责任ღ✿◈，为被保险人提供了更丰富的保障ღ✿◈。然而ღ✿◈，横向对比各城市“惠民保”产品不难发现雪梨枪视频下载ღ✿◈，各城市之间仍存在明显差异ღ✿◈。这种差异不仅体现在产品设计中ღ✿◈，更体现在后续的理赔服务中ღ✿◈。早在2021年ღ✿◈，原中国银保监会就曾下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》ღ✿◈，规范此类业务的发展ღ✿◈。

　　复旦大学发布的《2024年城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》显示ღ✿◈，“惠民保”市场新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落ღ✿◈。梳理各地历年“惠民保”产品的保障责任变化可以发现ღ✿◈，“惠民保”已经从最初的“卷价格”转向“重普惠”ღ✿◈。例如ღ✿◈，有的城市“惠民保”产品连续3年维持同一价格水平ღ✿◈，但增加了健康管理服务ღ✿◈，扩展了特定药品费用保障责任ღ✿◈。有的城市“惠民保”产品虽然价格小幅上涨ღ✿◈，但是对于连续3年参保且未发生理赔的被保险人降低了免赔额ღ✿◈，还增加了免费洗牙ღ✿◈、中医问诊等高频医疗服务ღ✿◈。

　　“惠民保”自2015年推出以来ღ✿◈，业内对于项目的可持续发展一直有个担忧ღ✿◈，就是“惠民保”是否会陷入“死亡螺旋”ღ✿◈。由于“惠民保”单张保单保费较低ღ✿◈，且不限既往症ღ✿◈，赔付率较高ღ✿◈。随着高风险人群增多ღ✿◈、赔付率持续攀升ღ✿◈、保费上涨ღ✿◈，可能会导致逆选择加剧ღ✿◈、健康人群流失ღ✿◈，容易陷入“死亡螺旋”ღ✿◈。目前ღ✿◈，各个城市普遍通过多种方法提升参保率和续保率拉斯维加斯0567官方网站ღ✿◈，如增加健康管理服务ღ✿◈、降低免赔额ღ✿◈、可使用医保账户缴费等ღ✿◈。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布的《惠民保发展模式研究报告2024》显示ღ✿◈，2023年仅有53款“惠民保”产品公布了参保率ღ✿◈，均值为18.9%ღ✿◈，与2022年相比有下降趋势ღ✿◈，多数产品面临一定的续保压力ღ✿◈。

　　《通知》要求ღ✿◈，保险公司应当围绕目标客户需求ღ✿◈，合理拟定城市商业医疗险的保险责任ღ✿◈、责任免除等重要条款内容ღ✿◈。要根据充分可靠的疾病发生率ღ✿◈、赔付率ღ✿◈、费用率等历史数据ღ✿◈，科学厘定保险费率ღ✿◈，并在产品精算报告中详细列示ღ✿◈。

　　中再寿险产品开发部负责人王明彦认为ღ✿◈，商业医疗保险之所以在全球范围内取得长足发展ღ✿◈，是因为它遵循了科学的精算原理ღ✿◈，其中最重要的原理是风险同质原则——不同风险水平的人负担不同的风险保费ღ✿◈，而不是依靠代际的转移支付ღ✿◈。这使得商业医疗保险可以摆脱因人群结构的变化而导致的收支失衡拉斯维加斯官网ღ✿◈。

　　《通知》要求ღ✿◈，要遵循风险对价原则拉斯维加斯0567官方网站ღ✿◈，实现差异化定价拉斯维加斯官方入口ღ✿◈，ღ✿◈，原则上应当基于不同群体的年龄ღ✿◈、性别ღ✿◈、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组ღ✿◈，不断提升产品和服务的公平性与适配性ღ✿◈。要定期开展城市商业医疗险损益核算和精算回溯ღ✿◈，根据保单年度实际赔付情况与保障方案预计赔付的偏差ღ✿◈，合理调整保险责任和保险费率ღ✿◈，推动定价更精准ღ✿◈、项目可持续ღ✿◈。

　　李静认为ღ✿◈，《通知》精准破解了“惠民保”发展中的痛点ღ✿◈，以规范定价ღ✿◈、强化风控雪梨枪视频下载ღ✿◈、坚守商业属性为核心ღ✿◈，要求基于精算数据实行差异化费率ღ✿◈、动态回溯调整方案ღ✿◈，从制度层面防范“普惠不可持续”风险ღ✿◈，以商业可持续原则保障长期服务能力雪梨枪视频下载ღ✿◈，为行业健康发展夯实基础ღ✿◈。

　　从政策层面来看ღ✿◈，近年来与“惠民保”和普惠保险相关的政策持续发力ღ✿◈，多项政策措施已经先后落地ღ✿◈。多位业内人士在接受经济日报记者采访时表示ღ✿◈，随着普惠保险路径日渐明晰ღ✿◈，商业医疗保险雪梨枪视频下载ღ✿◈、相互保险有望在带病体保障ღ✿◈、区域定制服务等领域不断创新ღ✿◈，成为参与建设多层次医疗保障体系的重要力量ღ✿◈。

　　《通知》要求ღ✿◈，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务ღ✿◈，持续提升产品和服务的多样化水平ღ✿◈，不得搞低价无序“内卷式”竞争ღ✿◈，不得进行垄断性ღ✿◈、排他性销售ღ✿◈。

　　《惠民保发展模式研究报告2024》显示ღ✿◈，在报告统计的193款产品中ღ✿◈，51款产品提供了两种投保版本供公众选择ღ✿◈，有20款产品是首次推出不同版本ღ✿◈，进一步提高了产品满足不同人群保障需求的能力ღ✿◈。不过ღ✿◈，在报告统计的193款产品中雪梨枪视频下载ღ✿◈，属于“一城一策”的产品仅有85款ღ✿◈，部分省市仍存在多款产品并行的问题ღ✿◈。

　　记者在采访中了解到ღ✿◈，部分城市的“惠民保”产品在经营过程中出现违背商业保险运营规律的问题拉斯维加斯0567官方网站ღ✿◈。一是设置最低赔付率ღ✿◈，如果最低赔付率没有达到ღ✿◈，则通过修改保险责任的方式追加赔付ღ✿◈。二是设置最低赔付率并设置资金池ღ✿◈，未达到最低赔付率的部分留存在资金池ღ✿◈。

　　多位参与过“惠民保”项目的产品经理表示ღ✿◈，设置最低赔付率打破了保险条款的法律刚性约束力ღ✿◈，影响了保险条款在公众心目中的契约精神ღ✿◈。设置最低赔付率和资金池不符合保险公司内部经营的合规要求ღ✿◈，且资金沉淀在资金池内不能有效转移给被保险人ღ✿◈，浪费了资金资源ღ✿◈。

　　对此ღ✿◈，《通知》明确要求ღ✿◈，不得违背商业保险经营原则ღ✿◈，预先设定赔付率或设置基金池ღ✿◈，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整ღ✿◈。王明彦认为ღ✿◈，这将有利于引导保险公司科学设计保险责任和厘定费率水平ღ✿◈，维持合理赔付率雪梨枪视频下载ღ✿◈，通过保险公司有序经营和市场竞争提升公众满意度ღ✿◈，维持城市商业医疗险长期可持续运营ღ✿◈。

　　《2024年城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》显示ღ✿◈，地级行政区中仍有199个城市存在“惠民保”缺口ღ✿◈。近年来ღ✿◈，“惠民保”在各城市落地开花ღ✿◈、平稳迭代ღ✿◈，低保费ღ✿◈、高保额ღ✿◈、广覆盖已经成为这类保险产品的重要标签ღ✿◈。不过ღ✿◈，“惠民保”产品具有很强的地域属性ღ✿◈，特别是在产品上线初期和推广阶段ღ✿◈，各地所采用的方式也有较大差异ღ✿◈。有的地方政府参与度较高ღ✿◈，为提升产品参保率作出了贡献ღ✿◈；有的地方政府参与度较低ღ✿◈，主要依靠商业保险公司运营管理ღ✿◈。

　　结合此前各地“惠民保”产品的运行情况ღ✿◈，《通知》要求雪梨枪视频下载拉斯维加斯0567官方网站ღ✿◈，各金融监管局要强化属地指导和监管责任ღ✿◈，加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估ღ✿◈，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制ღ✿◈，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进ღ✿◈。推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别ღ✿◈，避免模糊或混淆二者的关系拉斯维加斯3499进入网站浏览器ღ✿◈，促进全社会形成合理保障预期ღ✿◈。

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